|
 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Содержание
БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ
КОМБИНИРОВАННОЙ СОЧЕТАННОЙ СПИНАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ (КССА) ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ
ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Трудно переоценить значение объективной информации о том, является ли выбранный способ обезболивания физиологичным и адекватным, а не избыточным или недостаточным. Одним из универсальных механизмов повреждения клеток и, в частности, клеточных мембран, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). В результате ПОЛ происходит “отек” мембран, изменение их текучести, увеличение порозности, дезинтеграция связанных с мембранами рецепторов и ферментов. Выход лизосомальных гидролаз в системный кровоток обусловливает аномальный протеолиз и, в свою очередь, накопление средних молекул. Целью исследования был объективный анализ комплекса биохимических показателей с позиций оценки адекватности проводимого обезболивания. Исследование проведено в группе абдоминальных больных, оперированных по поводу желчекаменной болезни, язвы желудка, злокачественных новообразований желудка и ки шечника (основная группа). В качестве группы сравнения были выбраны такие же вмешательства, но в условиях традиционной общей анестезии (фентанил + дроперидол, ИВЛ смесью КзО/Оэ). Было выделено три группы пациентов: 1-я контрольная - здоровые волонтеры (9). 2-я контрольная - операции в условиях общего обезболивания (14), основная - операции в условиях КССА (26). Методы. Анализировались: процессы ПОЛ по динамике образования малонового диальдегида (МДА), диеновых коньюгатов (ДК) и активности каталазы (КАТ); динамика протеолитической активности плазмы (ПАП) в реакции с БАПНА - субстратом и количество молекул средней массы (МСМ). Кровь забирали на 4 этапах: I - в до начала операции и обезболивания; II - в наиболее травматичный момент операции; III - после операции; IV - утром следующего дня. Средний возраст больных, половина из которых были мужчины, составил: в основной группе 58,7±5,1 лет, в 1-й контрольной - 53,0±1,4 года, во 2-й контрольной — 65,7±2,5 лет. Результаты и обсуждение. 1) Полученные в 1-й контрольной группе значения нормы соответствуют нормальным значениям, описанным в литературе. 2) Диеновые коньюгаты являются недостаточно информативным показателем, мало изменяющимся при изученной патологии. 3) До операции у больных как основной, так и 2-й контрольной группы имелась заметная .активация ПОЛ, с одной стороны, и протеолиза с накоплением средних молекул, с другой. В пробах крови, взятых в наиболее травматичный момент вмешательства, количество продуктов протеолиза, как и продуктов ПОЛ, у контрольных больных было достоверно выше нормы и оставалось на этом уровне в течение всей операции (табл.). Таблица Сравнительная оценка исследуемых параметров в крови больных основной и контрольной групп (Mix?)
Анализ КОС и газов крови показал, что в основной группе ни ацидоза, ни изменений напряжения газов крови не происходило. Нормализация же показателей контрольной группы наступала лишь к утру следующего дня. Теплые верхние и нижние конечности в течение всего времени операции, а также большая амплитуда пальцевой плетизмопульсметрии, свидетельствовали о хорошем капиллярном пульсовом наполнении. Степень симпатического блока была значительной, понижение показателей центральной гемоди-намики было предупреждено предварительной инфузионной “подпоркой” порядка 1 л 0,9% раствора NaCI, инфузией мезатона или добутрекса, введением атропина или положением больного на операционном столе с приподнятыми нижними конечностями. Как следует из проведенного исследования, КССА препятствует гиперактивации ПОЛ и повышению ПАП. В комплексе с данными КОС и газов крови, а также инструментальными данными можно сделать вывод о том, что выбранный способ обезболивания является достаточным и адекватным с точки зрения оцениваемых показателей. СРАВНЕНИЕ БУПРЕНОРФИНА, КЛОФЕЛИНА И ИХ
КОМБИНАЦИИ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ В РАННЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Целью работы являлось сравнительное изучение бупренорфи-на, клофелина и их комбинации как вариантов эпидурального обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Исследования 'включали хирургических больных разного профиля (всего 91 пациент), которые в зависимости от использованного варианта послеоперационного обезболивания были разделены на три основные группы. I группу составили лица, которым после операции вводили бупренорфин в дозе 0,3 мг, во II группе использовали клофе-лин в дозах 100 или 200 мкг, больным III группы обезболивание вызывали комбинацией бупренорфина и клофелина при разных режимах их введения. Препараты вводили через эпидуральный катетер на уровне второго-четвертого поясничных позвонков вместе с физиологическим раствором хлорида натрия в объеме 10 мл. В динамике оценивали эмоциональные и моторные проявления послеоперационного болевого синдрома по специальным шкалам, показатели системной и центральной гемодинамики, газообмена, кислотно-основного состояния, а также уровень гормонов и электролитов в крови. Парциальный агонист ц-опиатных рецепторов бупренорфин при однократном эпидуральном введении в дозе 0,3 мг в раннем послеоперационном периоде вызывал выраженную и длительную (до 12 часов) аналгезию, проявляющуюся практически полным устранением тягостных ощущений в области операционной раны, возможностью безболезненного глубокого дыхания и полноценного откашливания мокроты. Одновременно бупренорфин тормозил проявления симпато-адреналовой активации, вызванные болью. В указанной дозе препарат лишен типичных опиатоподобных побочных эффектов, за исключением депрессии дыхания, коррелирующей в динамике с аналгезией. Адренопозитивное средство центрального действия клофелин (100-200 мкг) не уступает бупренорфину по силе анальгетического и антигипертензивного действия и не угнетает дыхание. Болеутоляющий эффект клофелина не имеет дозозависимого характера, после однократного введения он сохраняется до 6 часов и сопровождается достоверным снижением фонового артериального давления на 15-20% от исходного. Важная черта клофелиновой аналгезии -ее развитие в одинаковом объеме у всех больных, независимо от исходной выраженности у них вербальных и моторных проявлений боли. Надо отметить хорошую переносимость больными клофелина, что, вероятно, обусловлено его умеренным седативным эффектом. Проведенные наблюдения показали, что эпидуральное введение бупренорфина в дозе 0,3 мг или клофелина в дозе 100 мкг является весьма эффективным методом послеоперационного обезболивания у хирургических больных различного профиля. Вместе с тем, самостоятельное применение опиатного или неопиатного анальгетиков вряд ли можно рассматривать в качестве универсального метода, поскольку очевидны ограничения к их использованию. Для бупренорфина - это состояния больных, при которых повышается вероятность нарушений дыхания; клофелин может быть опасен у лиц с исходно низким артериальным давлением, у предрасположенных к гипотонии (кахексия, гиповолемия), при реконструктивных операциях на сосудах конечностей и в ряде других ситуаций. Поэтому особый интерес представляла оценка нового варианта эпидуральной аналгезии, основанного на сочетанием применении бупренорфина и клофелина. Представлялось вероятным, что при комбинации препаратов удастся добиться снижения их расхода и хотя бы частично нивелировать их основные недостатки. Действительно, при эпидуральном введении бупренорфина в уменьшенной дозе (0,15 мг) в комбинации с клофелином (100 мкг) развивается длительная (до 10 часов) аналгезия без нарушения дыхания, сдвигов кислотно-основного состояния и электролитного баланса в крови. Оптимальные характеристики имеет обезболивание при одномоментном введении указанной комбинации, нежели при дискретном, введение препаратов в разной последовательности с интервалом 30-40 минут. Таким образом, очевидна целесообразность использования, с учетом соответствующих противопоказании, эпидурального введения бупренорфина или клофелина для длительного обезболивания общехирургических больных в послеоперационном периоде. В то же время, наиболее адекватным представляется одномоментное эпи-дуральное введение бупренорфина в дозе, составляющей половину от аналгетической, с клофелином, в значительной мере отвечающее требованиям универсального метода послеоперационной аналгезии. По аналгетическому эффекту (выраженности и длительности) комбинированный метод эквивалентен эффекту при раздельном введении препаратов, но по безопасности, оцениваемой по состоянию жизненно важных систем организма, превосходит варианты бупре-норфинового или клофелинового обезболивания. Спектр адренопозитивных препаратов центрального действия с доказанными аналгетическими свойствами не ограничивается клофелином. Так, первые клинические наблюдения показали, что гу-анфацин, отличающийся более высоким сродством к о.уа.д.реноре-цепторам и чрезвычайно высокой липоидотропностью, обусловливает при спинномозговом введении общехирургическим больным длительное обезболивание без выраженных изменений артериального давления, и отчетливо потенцирует болеутоляющий эффект опиатных аналгетиков. Поэтому изучение возможности применения других центральных адренопозитивных средств — самостоятельно или в комбинации с опиатами - является одним из наиболее обоснованных направлений оптимизации послеоперационного обезболивания и в целом - анестезиологического пособия па основе неопи-атных фармакологических средств. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В
УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ Целью работы явилась оценка эффективности оказания неотложной помощи, лечения и реабилитации больных бронхиальной астмой (БА) в условиях МСЧ промышленного предприятия. За период 1994-1997 гг. наблюдалось 52 больных БА в возрасте от 25 до 60 лет, проходивших амбулаторное лечение в МСЧ-32 ГП “ЛСЗ”. У больных БА были определены три основных кли-нико-патогенетичеких варианта согласно классификации А.Д. Адо, П.К. Булатова (1969) с дополнениями Г.Б. Федосеева, (1988). Ведущий смешанный (атопический в сочетании с другими клинико-патогенетическими вариантами, инфекционно зависимый в сочетании с другими клинико-патогенетическими вариантами) вариант был диагностирован у 30 больных, атопический - у 12 больных, инфекционно зависимый - у 10. Больные с симптомокомлексом, определявшимся ранее как предастма, были отнесены к группе легкого течения БА. В целом, среди обследуемых, легкое течение заболевания определялось - у 20, среднетяжелое - у 30, и тяжелое — у 2 пациентов. Различные заболевания ЛОР-органов встречались у 40% больных БА. Наиболее часто выявляемые состояния - аллергический ринит, риносинусопатия. Из наблюдаемых больных не принимали лекарственных препаратов 25%, бронходилятаторы использовали 40%, мембраностабилизируюшие препараты - 20%, хо-линолитики - 12%, глюкокортикоиды (ингаляционные и перораль-ные) - 10%. По анамнестическим данным у большей части больных БА основными факторами, провоцирующими развитие приступа удушья, явилась физическая нагрузка в сочетании с другими факторами, острые респираторные вирусные инфекции, “пылевая” сенсибилизация. На частоту обострении, тяжесть клинического течения заболевания значительное влияние оказывало невыполнение пациентом назначений врача в соответствии с отработанной тактикой лечения. Неотложная помощь при приступе удушья в связи с быстрым нарастанием дыхательной недостаточности и/или неэффективтивностью используемых препаратов в период обострения заболевания потребовалась 15 больным (3 пациентам с легким течением, 10 - средней тяжести и 2 - с тяжелым течением заболевания). При внезапном возникновении бронхоспазма или, если он был одним из первых, но значительным по выраженности, а лечебная тактика еще была не отработана, вводили подкожно 0,5 мг адреналина в комбинации с 0,5 мг атропина. При наличии предпочитали мета-цин или 25 мг эфедрина. При быстром нарастании дыхательной недостаточности во время приступа удушья у больных, принимавших небольшое количество симпатомиметиков, использовали следующую тактику: трижды с интервалом в 20 минут давали беротек по 4 вдоха, или беротек 2 вдоха и эуфиллин внутривенно 3-4 мг/кг массы тела больного, при отсутствии тахикардии, болей в области сердца через 20 мин вводили подкожно 0,3 мг адреналина. В случаях, когда пациент уже использовал безрезультатно в ранее отработанной дозировке симпатомиметики (изадрин, астмопент, беротек), селективные р-стимуляторы (вентолин, бриканил) при рецидивном приступе вводили эуфиллин внутривенно в течение 20 мин по 3-4 мг/кг массы тела больного. Иногда на высоте приступа БА использовали глюкокортикоидные препараты в ингаляциях. Стационарное лечение потребовалось только в одном случае у больного 60 лет с тяжелым течением БА, ДН II, сопутствующей ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС, стенокардия покоя и напряжения, ФК III), язвенной болезнью, не выполнявшего назначения врача. В последующем, наряду с медикаментозной терапией, большинству пациентов проводилась физическая реабилитация. Включение методик информационной терапии, дозированных физических нагрузок, лечебной гимнастики, в том числе дыхательной, рефлексо-терапии, фитотерапии привело к достоверному улучшению клинического течения основного заболевания, физической работоспособности и качества жизни больных БА. Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что своевременная неотложная помощь в МСЧ промышленного предприятия оказывает положительное влияние на течение, а значит, и прогноз БА. Полиэтиологичность и многообразие механизмов развития БА указывает не только на необходимость правильного подбора лекарственных препаратов, но и проведение комплексного лечения заболевания. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова. Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр. 65 - 71
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
|
При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©. |
|