В.А. Волчков, В.И. Страшнов, А.А. Скоромец, В.А. Сорокоумов
Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова,
Санкт-Петербург

Цель исследования: оптимизация лечения пациентов с выраженным вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации, обусловленным грыжами межпозвонковых дисков, методом эпидуральной анальгезии и изучение при этом состояния центральной и региональной гемодинамики. 78 больным (44,6 ± 1,2 года) проводили эпидуральную анальгезию с использованием комбинации местных анестетиков, наркотических анальгетиков, центральных a2-адренопозитивных препаратов и кортикостероидов. МРТ-диагностика показала наличие у обследуемых 117 грыжевых дефектов межпозвонковых дисков: на одном уровне у 43 (55,1 %), на двух - у 16 (20,5%), на трёх - у 19 (24,4%). Пациенты в зависимости от применяемого местного анестетика - 2% раствора лидокаина 2 мг/кг (n=26), 0,5% раствора маркаина 0,4 мг/кг (n=37) или 0,75% раствора наропина 0,55 мг/кг (n=15), были разделены на три группы. Дозы адъювантов, добавляемых к местным анестетикам, уравнивались во всех изученных группах. Поэтапно изучали центральную и сегментарную гемодинамику больных при помощи методов импедансометрии и реовазографии ("Диамант-РКС"), определяли уровень кортизола и пролактина. Лечебный эффект оценивали используя 10-бальную ВАШ (%), модифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (слова-дескрипторы), опросник нарушения качества жизни Освестри (ODI, %), тест нарушения физического состояния Шобера (см, %). Результат считали положительным при уменьшении болевого синдрома более чем на 75% от исходного уровня по данным указанных методик.

На фоне болей региональный кровоток характеризовался снижением определяемых параметров на стороне компрессии спинномозгового корешка по сравнению с противоположной ("здоровой") н/к: на 62,5% достоверно уменьшался объёмный кровоток (t = 3,6; p 0,001), на 45,6% ухудшалось пульсовое кровенаполнение (t = 2,3; p 0,05), отмечалась тенденция к затруднению венозного оттока на 7,7% (t = 1,3; p 0,05), КА достигал верхней границы нормы. Начало анальгезии после эпидуральной блокады было примерно одинаково во всех группах, но достоверно длительнее при использовании маркаина и наропина (t = 2,7 и 3,1 по сравнению с группой "лидокаин" при р 0,01 соответственно). Изменения регистрируемых параметров в группах "маркаин" и "наропин" носили идентичный характер (таблица). Период временного улучшения кровотока после анальгезии переходил в стадию стабильной нормализации. Об этом свидетельствовало сравнение показателей кровоснабжения н/к на фоне КБС с аналогичными данными на 300 минуте и на следующий день после блокады в группах "маркаин" и "наропин": на 62,5% усиливался объёмный кровоток, на 66,7% увеличивалось пульсовое кровенаполнение сосудов н/к, на 27,4% улучшался венозный отток, снижался КА на 53,6%. Выраженный обезболивающий эффект подтверждался уменьшением уровня стресс-гормонов в плазме крови, снижением ODI до 10,4 ± 2,7%, увеличением показателя прироста сгибания в поясничном отделе позвоночника (тест Шобера) на 53,6%, регрессом симптомов натяжения корешков. Десяти больным (18,5%) при возобновлении болевого синдрома, в среднем до 5,1 ± 1,2 балла, выполняли повторные процедуры общим количеством до 3-х через 4-15 дней после предыдущей. Преимущественно это были пациенты с длительностью болей свыше 3-х месяцев, имеющим грыжи на 2-х и более уровнях и суммарной величиной грыж 8-16 или >16 мм. Полное купирование болевого синдрома отмечали у 15 больных (57,7%) в группе, где эпидурально вводили лидокаин с адъювантами, и у 41 пациента (78,9%) в случае использования маркаина или наропина. Значительное облегчение состояния (от 60 до 75% по данным оценочных шкал) отметили 8 человек (30,8%) группы "лидокаин" и 11 (21,1%) - групп "маркаин" и "наропин". У 3-х больных (11,5%) группы "лидокаин" анальгетический эффект блокады был признан неудовлетворительным. У 70 (89,7%) из 78 больных КБС был купирован в течение всего периода наблюдения (до 7 лет). Все они проходили ежегодное амбулаторное профилактическое лечение без пребывания на больничном листе по поводу дорсалгии. Пяти пациентам, спровоцировавшим обострение болей в спине физической нагрузкой, в ранние сроки повторялись эпидуральные блокады с выраженным анальгетическим эффектом, быстрым регрессом болевого синдрома и выпиской на работу в кратчайшие сроки. Импедансометрический и вазографический мониторинг позволил объективизировать состояние центральной и периферической гемодинамики пациентов на фоне выраженного болевого синдрома и проследить период нормализации измеряемых показателей после проведения эпидуральной блокады.

Таблица
Клинико-лабораторная оценка анальгетического эффекта эпидуральной блокады в группах "маркаин" и "наропин"

Данные	На фоне КБС		Через 60 мин после блокады		Через 300 мин после блокады		На следующий день после блокады		Через 7 дней после последней блокады
	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
РИ, ом	0,6 ± 0,1	0,7 ± 0,1	0,7 ± 0,1	0,9 ± 0,2	0,8 ± 0,1	0,9 ± 0,1	0,7 ± 0,1	0,9 ± 0,2	1,0 ± 0,1	1,1 ± 0,1
Vg100, мл/м см	0,8 ± 0,1	1,3 ± 0,1	0,9 ± 0,2	1,3 ± 0,1	1,0 ± 0,1	1,2 ± 0,1	1,0 ± 0,1	1,2 ± 0,1	1,3 ± 0,1	1,5 ± 0,1
ДСИ, %	37,2 ± 4,3	40,3 ± 4,3	39,3 ± 3,9	43,5 ± 4,8	40,2 ± 5,3	42,8 ± 4,7	35,3 ± 4,6	37,0 ± 3,8	47,4 ± 7,3	47,8 ± 3,9
КА, %	23,2 ± 3,6		19,1 ± 3,3		17,8 ± 2,2		14,9 ± 2,9		15,1 ± 4,5
САД, мм рт. ст.	106,6 ± 4,9		88,7 ± 5,8		92,0 ± 6,4		100,6 ± 7,6		101,1 ± 4,1
СИ, л/ мин м	2,8 ± 0,3		2,7 ± 0,3		2,4 ± 0,2		2,5 ± 0,2		2,7 ± 0,2
УИ, мл/м	39,6 ± 2,2		39,7 ± 2,4		46,4 ± 2,8		45,4 ± 1,8		48,5 ± 2,5
ОПСС, дин/с см	2036 ± 123,4		1562,4 ± 132,9		1235,1 ± 109,2		1623,0 ± 116,0		1583,2 ± 125,0
Кортизол нМ/л	613,4 ± 72,1		507,0 ± 32,4		299,5 ± 47,3		523,6 ± 68,1		414,1 ± 59,0
Пролактин мЕ/л	516,5 ± 80,3		411,5 ± 39,5		286,4 ± 69,1		393,4 ± 75,0		216,4 ± 55,3
ВАШ, баллы	7,5 ± 0,8		0,8 ± 0,2		1,1 ± 0,1		2,3 ± 0,7		2,0 ± 0,8
ODI, %	65,0 ± 6,4		-		-		25,6 ± 4,6		10,4 ± 2,7
Шобера тест, см	14,1 ± 1,3		-		-		18,9 ± 4,0		22,4 ± 2,2

Примечание.
1 - н/к на стороне компрессии корешка; 2 - н/к на противоположной стороне компрессии корешка; - достоверные различия по отношению к противоположной н/к (p 0,01); - достоверные различия по отношению к фоновым значениям (p 0,05); - достоверные различия по отношению к фоновым значениям (p 0,01); - достоверные различия по отношению к фоновым значениям (p 0,001).