Хронические и рецидивирующие головные боли у детей и подростков

Главная

SAPF

Центры

Организации

Материалы

Болевые синдромы

Лечение

Информация

Гостевая книга

Обратная связь


http://www.dachnik-spb.ru купить готовые проекты домов бань 10 на 10.

Оптимальная стоимость несъемных зубных протезов в клинике AllOn4.sale.
Яндекс.Метрика

Н.С. Павленко

Новосибирская Государственная областная клиническая больница

Рецидивирующие головные боли являются одной из наиболее частых жалоб среди школьников и подростков. Среди детей 3 - 5 лет распространенность головных болей составля-ет около 3%, детей 6 лет уже 15%, а среди школьников до 82%, при этом распространенность частых (ежедневных) головных болей среди школьников составляет 0,3-1,2%.

Мигрень

Большинство исследователей показывают, что 2,5 - 10% детей испытывали приступы мигрени. Около 30% больных испытывают 1 и более приступов мигрени в месяц. Соотношение мальчиков и девочек 1:1,5.
Мигрень характеризуется четким набором клинических симптомов. Критерии диагноза мигрени (международное общество изучения головных болей, 1988г.):
1. Приступообразная головная боль, продолжительностью 2 - 72 часа.
2. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

  • пульсирующий характер;
  • средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную активность);
  • односторонняя локализация боли;
  • усиливается при обычной (рутинной) физической активности, напр. прогулка.

3. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:

  • тошнота;
  • рвота;
  • фотофобия;
  • фонофобия.

Существуют критерии диагноза мигрени, разработанные для детей Prensky (1976), со-гласно им мигрень в детском возрасте определяется, как повторные головные боли (при отсут-ствии патологических симптомов в межприступном периоде), сопровождающиеся по крайней мере тремя из следующих симптомов:

  1. боль в животе, тошнота, рвота;
  2. односторонняя локализация боли;
  3. пульсирующий характер боли;
  4. полное улучшение самочувствия после короткого сна;
  5. аура, которая может быть визуальной, сенсороной или моторной;
  6. семейный анамнез мигрени.

Выделяют две основные формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой. Аурой на-зывают комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Для мигрени с аурой характерна полная обратимость симптомов ауры, ни один из симптомов не должен длиться более 60 минут и длительность светлого проме-жутка между аурой и головной болью должна быть не более 60 минут. Частота мигрени с аурой у детей выше, чем у взрослых (соответственно 36 и 20 %). Характерен полиморфизм ауры у од-ного больного, сочетание вестибулярных, зрительных и вегетативных изменений. Из зритель-ных нарушений преобладают сужение полей зрения, микрофотопсии (офтальмическая аура), анопсии (ретинальная аура), синдром Алисы (искажение восприятия формы и размеров окру-жающих предметов, движения людей воспринимаются в ускоренном темпе, "как в мультфиль-ме", редко офтальмоплегическая аура, обычно у очень маленьких детей. Выделяют также геми-парестетическую, гемиплегическую, афатическую, мозжечковую, вестибулярную формы мигре-ни. Базилярная мигрень чаще встречается у девочек подросткового возраста (головокружение, шум в ушах, фотопсии, парастезии в конечностях, в 30% - синкопы). Вегетативная или паниче-ская мигрень - мигрень, при которой приступ ГБ провоцирует паническую атаку (страх, тахи-кардия, гипервентиляция, подъем АД, общая слабость,липотимия, полиурия). И, наконец, виды мигрени, встречающиеся преимущественно в детском возрасте: абдоминальная мигрень (паро-ксизмальные пульсирующие боли в области живота, сопровождающиеся иногда диареей и чере-дующиеся с типичными цефалгиями), доброкачественное пароксизмальное головокружение, гемипаретическая форма (гемипарезы, возникающие у детей 15-18 мес. жизни с чередованием сторон, длящиеся не более 60 минут и имеющие четкую генетическую природу), дисфрениче-ская мигрень (пароксизмально возникающие нарушения поведения: агрессивность, дезориента-ция, иррациональное поведение длительностью от нескольких часов до 1-3 суток, затем дети успокаиваются, иногда засыпают, после пробуждения - головная боль), циклическая рвота мла-денцев.

Осложнения мигрени:

  1. Мигренозный статус - серия тяжелых приступов мигрени, следующих друг за другом со светлыми промежутками не более 4 ч. или один тяжелый приступ, длящийся более 72 ч.
  2. Мигренозный инсульт - один или более симптомов ауры не исчезают полностью че-рез 7 дней, а при нейровизуализации имеет место картина ишемического инсульта.

Факторы, провоцирующие мигрень: эмоциональный стресс, физические нагрузки, нере-гулярные приемы пищи (голодание), употребление пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености, яйца, томаты, консервы, жирные и острые блюда и т.д.), холодная вода, мороженое, прием алкоголя, курение, для девушек имеет значение фаза менст-руального цикла, изменение привычной формулы сна (мигрень сна - приступы возникают во время ночного сна в фазу БДГ), длительная езда в транспорте, резкий свет, неприятные запахи, длительный просмотр телепередач, изменения погоды, соматические заболевания (болезни зу-бов, лор-органов, аллергические состояния). Замечено, что мигренью страдают люди с опреде-ленными психологическими характеристиками: высокий уровень притязаний, тревожность, вы-сокая социальная активность, стремление к лидерству, хорошая социальная адаптация.

Патогенез мигрени окончательно не изучен. Предполагается наличие генетически детер-минированной лимбико-стволовой дисфункции, нарушению обмена БАВ (серотонина, тирами-на). 1 фаза - вазоспазм в бассейне наружней или внутренней сонной артерии, при этом страдает кровоснабжение и самих сосудов, которые становятся особо чувствительны к растяжению. В эту фазу происходит избыточное высвобождение серотонина из тромбоцитов, а также норадре-налина (дериват тирамина). В дальнейшем серотонин активно выводится из организма почка-ми, содержание его снижается и наступает 11 фаза - вазодилятация, активированные перива-зальные окончания тройничного нерва посылают болевую импульсацию к головному мозгу, из его нервных окончаний выделяются БАВ (субстанция Р, кальцитонин, гистамин), стимулирую-щие дальнейшее расширение сосудов до полной атонии и повышение проницаемости сосуди-стой стенки, что приводит к периваскулярному отеку (нейрогенное воспаление) - 111 фаза . 1V фаза - обратное развитие процесса.

Лечение мигрени:

  1. Купирование приступа. При первых признаках приступа прием парацетамола (15 мг/кг) или ибупрофена (10 мг/кг), если приступ развился - повторить в той же дозе (в первые 2 часа). По данным ряда авторов эффективность приема парацетамола у детей составляет 54%, ибупрофена 68%. Эти препараты подавляют синтез медиаторов боли - простогландинов, кининов и др. В случае неэффективности НПВС показаны препа-раты дегидротаминового ряда, обладающие мощным вазоконстрикторным действи-ем. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина (гидротартрат эрготамина - 0,1% раствор 10-15 капель или 1-2 таблетки, ригетамин - 1 таб. под язык, 0,2 % раствор дигидроэрготамина, вазобрал 1-2 мл, диваскан - таб.2,5, свечи новальгин, тонопан, назальный спрей дигидроэрготамина). 111 группа препаратов для купирования мигренозного приступа - селективные агонисты серотонина - су-матриптан (эффективность у детей не ясна, поэтому не рекомендован к применению у детей и подростков).
  2. Профилактическое лечение мигрени показано при частоте приступов 2 и более в ме-сяц. Немедикаментозные методы - диета, режим дня, гимнастика, массаж воротнико-вой зоны, водные процедуры, ИРТ, БОС. Из медикаментозных средств наиболее ши-роко применяются в-блокаторы (пропранололол с дозы 10-20 мг с постепенным по-вышением до терапевтического эффекта, противопоказание - БА, депрессивные рас-стройства), на втором месте - антидепрессанты (амитриптилин) и антагонисты серо-тонина (метисергид, перитол), реже блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, ве-рапамил), небольшие антиагрегантные дозы АСК (2-5 мг 1 р/д, вечером). Курс лече-ния 2-3 мес. Вопрос о применении профилактической терапии у детей остается спорным, учитывая степень возможных побочных эффектов, а также сомнительную ее эффективность (1995 г в США было проведено исследование с контрольной груп-пой детей, получавших плацебо, которое показало отсутствие эффекта профилакти-ческой терапии мигрени у детей).

Долгосрочный прогноз мигрени у детей благоприятен по крайней мере в половине случа-ев, при этом у 1/3 детей мигренозные атаки вообще прекращаются с возрастом, более благо-приятен прогноз для мальчиков, чем для девочек. При частоте мигренозных атак более 1 в ме-сяц 50% детей продолжают страдать мигренью и во взрослом возрасте. Около 1/3 взрослых ис-пытали первую атаку в детстве. Обычно с возрастом частота приступов становится меньше, а интенсивность остается прежней. Часто как мальчики, так и девочки избавляются от мигрени на период пубертата, затем возможны рецидивы.

Головные боли напряжения

Распространенность у детей школьного возраста около 50% (в общей популяции 70%), а хронической ГБН - 1%. Показано, что 90% всех видов головной боли составляет ГБН.

ГБН определяется, как головная боль, возникающая в ответ на психическое перенапря-жение, которое является результатом острого или хронического стресса. Психическое напряже-ние сопровождается повышением тонуса лобных, височных, затылочных, трапецивидных мышц, которые спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения. Характерны особые личностные характеристики больных со склонностью к невротическим реакциям и фиксации на своих соматических ощущениях. Имеет значение специфика функционирования мозговых систем с относительной недостаточностью антиноцицептивной системы.

Критерии диагноза:

1. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.
2. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

  • стягивающий, сдавливающий, сжимающий, монотонный характер боли, "шлем", "каска";
  • головная боль диффузная, двусторонняя;
  • слабая или средняя интенсивность, не исключающая повседневной активности, хотя качество учебы, работы несомненно ухудшается;
  • при повседневной физической деятельности головная боль не усиливается.

3. Наличие следующих сопровождающих симптомов: тошнота, анорексия, фото- и фо-нофобия на высоте головной боли, эти симптомы выражены слабо, может присутст-вовать один из них или реже все одновременно.

Эпизодические ГБН - менее 15 дней в месяц или менее 180 дней в год (связаны со стрессом).

Хронические ГБН - более 15 дней в месяц или более 180 дней в год (длятся весь день, ка-ждый день).

Причины ГБН:

1. Психосоциальный стресс, депрессия и тревога. Сопровождаются жалобами на повы-шенную раздражительность, постоянное чувство усталости, утомляемость. Маскиро-ванная депрессия с различными соматическими жалобами.

2. Длительное напряжение мышц при антифизиологических позах: неудобный рабочий стол, парта, не соответствующая росту, при этом в напряжении находятся глазные мышцы, мышцы скальпового апоневроза, шеи ("школьные" головные боли), неудоб-ная поза во время сна.

3. Избыточный, длительный прием анальгетиков

Провоцирующими факторами могут быть кроме того перемена погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работа в душном помещении, физическое и умственное перенапряжение.

Как правило такие больные предъявляют жалобы на боли в шее, спине, суставах, сердце, носящие характер психалгий, характерны психо-вегетативные расстройства (колебания АД, сердцебиения, гипервентиляция, липотимические состояния, обмороки). Кроме тревожно-депрессивных имеют место ипохондрические черты личности.

Лечение ГБН:

1. Лечение эпизодических ГБН подразумевает прежде всего профилактические меры: режим дня, полноценный сон, удобные условия работы, нефармакологические мето-ды лечения - расслабляющий массаж головы и воротниковой зоны, ЛФК, ИРТ, БОС, аутогенная тренировка, психотерапия, направленная на повышение социальной адап-тации. При головных болях можно посоветовать однократный прием анальгетиков - парацетомол и др., сирдалуда 2-4 мг/сут.

2. Лечение хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение анти-депрессантов (амитриптилин) курс лечения 2-3 месяца с постепенной отменой. При выраженных астенических проявлениях предпочтительнее мелипрамин, а также ноо-тропные препараты.
Курс лечения в целом не должен быть менее 3-4 месяцев и требует от врача прежде всего терпе-ния.

Кластерные головные боли

Встречаются очень редко у мальчиков старше 10 лет, распространенность в общей попу-ляции 0,5-0,1%.

Клинические характеристики - мучительная боль позади или вокруг одного глаза, рас-пространяются до гемикрании, без тошноты, одностороннее слезотечение, ринорея, покрасне-ние лица, птоз, миоз, возникает кластерами (пучками), длящимися 3-16 недель, приступ длится 15-90 минут, часто будят больного в одно и то же время ночью. На биохимическом уровне в патогенезе кластерных ГБ лежит повышение уровня серотонина и гистамина.

Обычно приступ купируется сам до того как подействует любое лекарство, исключением является вдыхание кислорода. Препараты, используемые для профилактики - метисергид, КС, верапамил, вальпроаты натрия.

Абузусная головная боль

Абузусная головная боль - головная боль, вызванная регулярным хроническим приемом лекарств у лиц, исходно страдающих от головных болей. Головная боль описывается, как по-стоянная, сохраняется в течение всего дня, присутствует при пробуждении, диффузная, усили-вается, если пропущен прием препарата, накладывается на типичные симптомы мигрени или ГБН.

Критерии диагноза:

1. Развивается через три месяца после начала ежедневного приема лекарств;

2. Минимальная обязательная доза препарата (эрготамин - не менее 2 мг/д, аспирин - не менее 50 г/мес, комбинации анальгетиков - не менее 100 таблеток/мес., барбитураты - не менее 1 таб/д, бензодиазепины - не менее 300 мг/мес.);

3. Хронический характер (не менее 15 дней в мес.);

4. Резко ухудшается непосредственно после отмены препарата;

5. Проходит через 1 месяц после отмены препарата.

Единственный метод лечения - быстрая и полная отмена препарата, являющегося абузус-ным фактором. В ряде случаев (когда зависимость вызвана транквилизаторами, барбитуратами, при невозможности, неэффективности амбулаторного лечения, при наличии высокой тревоги и депрессии) отмена производится постепенно в условиях стационара за 2-3 недели. В период от-мены показано назначение антидепрессантов.

Хронические посттравматические головные боли

По определению возникают в первые 14 дней после травмы и длятся более 8 недель после травмы. Имеют самостоятельный характер, не зависящий от тяжести ЧМТ, часто возникают после легкой ЧМТ, когда нет отчетливого морфологического дефекта, а в последующем могут иметь прогрессирующее течение. Кроме временных критериев не имеют четкой клинической характеристики. Формы хронической ПТГБ: ГБН, мигренеподобные, кластерные, цервикоген-ные. Сочетается с жалобами невротического круга - эмоциональная лабильность, раздражитель-ность, утомляемость, инсомния, снижение памяти, головокружение, метеолабильность и т.д.

Нет серьезных доказательств значения ликвородинамических факторов, развития продук-тивного воспалительного процесса (арахноидит) в формировании синдрома цефалгий после ЧМТ. Последнее время изучается такой механизм травмы, как диффузное аксональное повреж-дение (возникающий в следствие фактора "ускорение-замедление", в результате ускорения про-исходит закручивание больших полушарий относительно фиксированного ствола мозга, что приводит к повреждению длинных аксонов, т.е. белого вещества, страдают интегративные структуры мозга, связь с лимбическими структурами, участвующих в формировании болевого поведения).

Стечением времени значение органических факторов уменьшается, и ведущую роль на-чинают играть психосоциальные и ятрогенные факторы. Травма часто лишь привлекает внима-ние к расстройствам, которые существовали ранее, т.е. "после" не значит "из-за". ЧМТ может выступать также как психическая травма. Возникает тревога за свое здоровье , больной фикси-руется на ожидании осложнений, кроме того ситуация "болезни" может быть выгодна для боль-ного (претензии на возмещение ущерба, материальное пособие), меняется положение больного в семье (повышенная опека, внимание), боль оправдывает пассивную линию поведения (избега-ние трудностей). Существенное объективное значение имеет злоупотребление лекарствами, длительный постельный режим.

Лечение такое же, как и первичных головных болей. Посттравматические ГБН - НПВС, антидепрессанты, ноотропы, миорелаксанты, посттравматическая мигрень - то же, что и пер-вичная мигрень и т.д. Назначение дегидратации не обоснованно и не эффективно. Необходимо помнить о психологической и социальной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Антропов Ю.Ф. Алгические проявления депрессии у детей и подростков.// Журнал невро-логии и психиатрии им. Корсакова С.С. - 1999 - №3 - с. 12 - 15.
  2. Бадалян Л.О., Берестов А.И., Дворников А.В. Головные боли у детей и подростков. М., 1991. 60 с.
  3. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., "Медицина", 1997. C. 46 - 97.
  4. Воробьева О.В., Вейн А.М. Посттравматические головные боли. // Consilium medicum. - 1999 - № 2 - с. 73 - 75.
  5. Кваскова И.В., Шворнов С.Б. Клинические проявления мигрени у детей.// Журнал невро-логии и психиатрии им. Корсакова С.С. - 1999 - №1 - с. 15 - 17.
  6. Роговина Е.Г. Особенности мигрени в детском и подростковом возрасте. // Неврологиче-ский журнал. - 1999 - № 4 - с. 27 - 31.
  7. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Хроническая ежедневная головная боль.// Consilium medicum. - 1999 - № 2 - с. 68 - 72.
  8. Талицкая О.Е., Шворнов С.Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей.// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. - 1998 - №1 - с. 11 - 14.
  9. Феоктистов А.И., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Абузусная головная боль. // Журнал невроло-гии и психиатрии им. Корсакова С.С. - 1999 - №12 - с. 58 - 62.
  10. Patric J. McGrath and G. Allen Finley, editors. Chronic and recurrent pain in children and ado-lescents. IASP Press, 1999. P. 115 - 140
   

При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.