|
 |
|
|
|||||||||||||||
|
Внутрисуставное введение бупивакаина в сочетании с опиоидными анальгетиками при хронической суставной боли |
|||||||||||||||||
|
|
M. Salim and Waqas A.Kazi, Pain Clinic. Railway Hospital, Rawalpindi, Pakistan ОБ АВТОРЕ: Доктор М. Салим родился 14 октября 1938 года. Окончил медицинский факультет университета в Дакке в 1963 году. Работал анестезиологом в Центральномгосударственном госпитале в Равалпинди. В 1970 году получил диплом по анестезиологии в Лондоне и в 1972 году выдержал экзамены на факультете анестезиологии Королевского хирургического колледжа в Лондоне и в Ирландии. М. Салим получил диплом по акупунктуре в Китае и является пионером и ведущим специалистом этого метода в Пакистане. В 1981 году он получил степень PhD, а в 1983 - D.Sc за свой вклад в работу "Акупунктура и облегчение боли". М. Салим член Совета по альтернативной медицине, член Совета международного общества хирургов (США), член многих национальных и международных Обществ. Таких как Международная Ассоциация по изучению боли (США), Общество боли (Великобритания), Общество медицинской акупунктуры (Великобритания), Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии, Европейская Ассоциация интенсивной медицины. М. Салим основатель Пакистанского Общества по изучению боли, первый профессор анестезиологии в Пакистанской армии. М. Салим основал в 1979 году первую в Пакистане клинику боли, входящую в структуру военного госпиталя в Равалпинди. В 1988 году клинике выделили отдельное здание, где был открыт первый в Пакистане противоболевой центр М. Салим широко известен своими исследованиями и работами в области анестезиологии, интенсивной терапии и боли. Он автор следующих книг:
РЕЗЮМЕ Традиционно считается, что анальгетический эффект опиоидов обусловлен их действием на центральную нервную систему. Однако в суставах также имеются рецепторы, чувствительные к минимальным дозам опиоидов. G.F. Khoury с коллегами описал 5 случаев, когда внутрисуставное ведение морфина при хронической суставной боли привело к отличным результатам. Для лечения суставной боли при хроническом остеоартрите коленного сустава использована комбинация локальных анестетиков с минимальными дозами Петидина (Налбуфина). Результаты сравнивали с применением ЧЭНС (чрезкожной электронейростимуляции), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и внутрисуставного введения стероидов. Оказалось, что внутрисуставное введение дважды в неделю 10 мг Петидина или 5 мг Налбуфина плюс 10 мл 0,25% Бупивакаина привело к значительно более продолжительному анальгетическому эффекту. Ключевые слова: Остеоартрит, внутрисуставная инъекция, опиоиды. ВВЕДЕНИЕ В течение последнего времени стали накапливаться очевидные доказательства того, что достаточно мощная анальгезия может быть достигнута активацией опиоидных рецепторов в периферических тканях, особенно при воспалении. Как было показано, небольшие дозы морфина, введённые внутриартикулярно, подавляют острую послеоперационную боль после артроскопической хирургии коленного сустава. При сочетании с местными анестетиками действие опиоидов существенно пролонгируется. Тем не менее до настоящего времени лечение пациентов с остеоартритом традиционно ограничено НПВС, их сочетанием с ЧЭНС, а также стероидами, назначаемыми орально или вводимыми интраартикулярно. Однако применение всех этих средств в значительной степени ограничено их побочным действием. Поэтому мы попытались оценить новую форму лечения в сравнении с традиционными методами. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Мы выбрали 60 пациентов из Клиники боли в возрасте от 40 до 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1, вес колебался в пределах от 55 до 80 кг. Пациентов разделили на три группы. Группа 1 включала тех, кто уже получал НПВС и НПВС+ЧЭНС. В группу 2 вошли пациенты, лечившиеся стероидами, - орально или интраартикулярно. Группа 3 состояла из пациентов, которым внутрисуставно вводились опиоиды. Группа 1 получала ЧЭНС ежедневно в сочетании с НПВС в максимально допустимых фармакологических дозах. Группа 2 получала до 6 мг Дексаметазона и 40 мг Депомедрола интраартикулярно один раз в три месяца или больше в зависимости от реакции пациента. В группе 3 дважды в неделю интраартикулярно вводили 10 мг Петидина или 5 мг Налбуфина плюс 10 мл 0,25% Бупивакаина. Сравнение проводилось по следующим критериям:
Большинство больных не знакомы с наиболее часто используемыми шкалами боли, поэтому мы использовали монеточную шкалу, которую считаем наиболее удобной для наших пациентов. Ранее эта шкала уже применялась при оценке боли и были получены удовлетворительные результаты. РЕЗУЛЬТАТЫ В группе 1 требовалось увеличение дозы НПВС, в то время как время наступления анальгезии сохранялось постоянным и составляло около 2 часов. При добавлении ЧЭНС наблюдалось уменьшение времени наступления анальгезии примерно на 30 минут. Продолжительность анальгезии зависела от выбора НПВС и не превышала 12 часов. Улучшение подвижности сустава было спорадическим и зависело от полужизни используемого лекарственного средства. Однако абсолютно свободного от боли периода не наблюдалось. Побочные эффекты включали раздражение желудка, купируемое антацидами и антагонистами Н2 рецепторов. В группе 2 у пациентов, принимавших стероиды орально, время наступления анальгезии составляло от 2 до 6 часов, в то время как при интраартикулярном введении время наступления анальгезии замедлялось до 72 часов. При назначении оральных стероидов эффект продолжался до 24 часов, при интраартикулярном введении до 3-6 месяцев. Качество анальгезии было намного лучшим по сравнению с группой 1. Повышалось качество жизни пациентов и их физическая активность. Побочные эффекты стероидов хорошо известны и заслуживают отдельного анализа. У пациентов группы 3 получены наиболее многообещающие результаты. Анальгезия наступала значительно быстрее и время её появления не превышало 15 минут. При выполнении 3 инъекций в течение 10 дней полная ремиссия наблюдалась в течение 12-18 месяцев, в среднем, составляла 13 месяцев. Только у трёх из 20 пациентов отмечалась лёгкая сонливость. Таблица 1
ОБСУЖДЕНИЕ Традиционно считается, что опиоидная анальгезия обусловлена исключительно активацией рецепторов в центральной нервной системе (1). В течение последних 15 лет обсуждаются эффекты периферического действия опиоидов. Такие эффекты преимущественно отмечаются в воспалительных тканях, однако могут наблюдаться и в нормальных условиях (2). Функционально активными в периферических тканях могут быть все три типа опиоидных рецепторов (мю, дельта и каппа) (3). Опиоидные рецепторы обнаружены на периферических терминалях тонких миелиновых и немиелиновых чувствительных нервов у животных (4,5) и человека (6). Молекулы РНК опиоидных рецепторов найдены в заднекорешковых ганглиях (7). Когда эти нейрональные опиоидные рецепторы занимаются агонистами, возбуждение ноцицептивных терминалей или распространение потенциала действия ослабевает и ингибируется высвобождение периферических возбуждающих нейропептидов (например, субстанция Р). Эти процессы ведут не только к антиноцицептивному эффекту, но обладают противовоспалительным действием в периферических тканях (8). Интересно заметить, что при воспалении эффективность использования опиоидов значительно возрастает. Возможное объяснение заключается в том, что в этом случае вследствие разрушения периневрия облегчается доступ к нейрональным опиоидным рецепторам (2). Кроме этого, ранее неактивные нейрональные опиоидные рецепторы могут под влиянием воспалительной среды приходить в активное состояние. В поздних стадиях воспаления аксональный транспорт направляемый к периферии в нервных волокнах возрастает, что ведёт к увеличению числа опиоидных рецепторов на периферических нервных терминалях (7). В совокупности указанные факторы ведут к значительному усилению эффективности экзогенных опиоидов введённых локально в область воспаления. Также в воспалённых тканях обнаружены эндогенные лиганды периферических опиоидных рецепторов, - опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалин и динорфин). Эти пептиды продуцируются иммунными клетками, включая Т- и В-лимфоциты, моноциты и макрофаги (5). При высвобождении они воздействуют на опиоидные рецепторы, вызывая анальгезию. Опиоидные пептиды были обнаружены в невоспалённой синовиальной жидкости (6). После хирургических вмешательств на коленном суставе пациенты с опиоид-содержащей синовиальной жидкостью при интраартикулярном введении опиоидного антагониста Налоксона ощущали более резкую боль (3). Это говорит о том, что эндогенные опиоиды обычно приводят в действие мощный болевой контроль и не представляют препятствий для применения экзогенных опиоидов, напротив способствуя снижению толерантности таким образом, что потребности в увеличении дозы не возникает. Факт более сильного действия опиоидов в воспалённых тканях свидетельствует о том, что более сильная боль всегда ассоциируется с воспалением. Были сделаны успешные попытки применять опиоиды, не проходящие через гематоэнцефалический барьер. В нашем исследовании мы использовали Петидин/Налбуфин. Мы обнаружили, что внутрисуставное введение Бупивакаина плюс Петидин оказывает значительно более пролонгированное действие, которое нельзя объяснить только фармакологическими свойствами локальных анестетиков (ЛА). Можно предполагать, что ЛА вызывают наступление быстрого эффекта, а опиоиды удерживают его длительное время. Одно из больших достоинств данного метода заключается в том, что побочные эффекты невыражены и наступают достаточно редко. НПВС вызывают болезни желудка, кровотечения, поражения печени и почек. Хорошо известно, что стероиды могут привести к развитию несахарного диабета, жировой дистрофии, синдрому Кушинга, заболеваниям крови и иммуносупрессии. Другое важное преимущество метода состоит в высокой экономической эффективности, что имеет большое значение для развивающихся стран. Таким образом, мы считаем, что комбинация локальных анестетиков с опиоидами очень эффективна и может быть рекомендована, как терапия первой линии в лечении суставной боли при остеоартрите. ЛИТЕРАТУРА:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
 |
|
При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©. |
|
|